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Remboursement mutuelle

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Remboursement mutuelle

Pour être remboursé par votre mutuelle, il faut d'abord attendre que la Sécurité sociale traite votre remboursement.

Ensuite, le montant du remboursement de votre mutuelle dépend du type de contrat que vous avez souscrit.


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Une démarche simple

Pour obtenir un remboursement de la mutuelle, c'est après l'intervention du régime obligatoire :

  • Pour l'intervention du régime obligatoire :
    • Lors de votre consultation, vous devez présenter au médecin votre carte vitale (carte de couleur verte) : en la scannant, le médecin envoie directement à votre caisse de Sécurité sociale votre feuille de soins (feuille de soins électronique – norme informatique Noémie). Sans aucune démarche de votre part, vous recevez quelques jours plus tard le décompte de vos remboursements.
    • Si vous oubliez de présenter votre carte vitale ou que votre médecin n'est pas équipé du système de lecture de carte (il en existe encore !), le médecin vous délivre une feuille de soins qu'il faut envoyer à la Sécurité sociale. Celle-ci vous fera ensuite parvenir votre feuille de remboursement.
  • Pour l'intervention de votre mutuelle, il y a 2 possibilités :
    • Votre caisse d'assurance maladie est reliée à votre mutuelle par télétransmission : vous êtes remboursé automatiquement sans effectuer aucune démarche.
    • Votre caisse d'assurance maladie n'est pas reliée à votre mutuelle par télétransmission ou bien vous n'avez pas souhaité bénéficier du remboursement automatique : vous devez envoyer à votre mutuelle le décompte des remboursements de la « Sécu » (de votre régime obligatoire si vous ne dépendez pas du régime général).

Remboursement mutuelle : jusqu'à 100 % des frais engagés selon le contrat

La mutuelle vous rembourse la partie des frais médicaux restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale : cette part est appelée le ticket modérateur.

Le remboursement par votre mutuelle de ce ticket modérateur est calculé sur la base des tarifs conventionnés de la Sécurité sociale (en ligne sur ce lien ici). Si votre consultation entraîne des dépassements d'honoraires, ceux-ci ne seront pas forcément pris en charge par votre mutuelle.

Tout dépend de votre contrat :

  • Mutuelles standard ou de base : remboursement 100 % du tarif de la sécu (100 % du ticket modérateur) ; pas de frais à votre charge en l'absence de dépassement d'honoraires. Cette formule convient à la majorité des situations.
  • Mutuelles plus complètes ou « haut de gamme » : remboursement de 100 à 400 % du tarif de la « sécu ».

Comparez les offres de mutuelle

Exemples de remboursement Mutuelle

Type de soin Frais engagés par le patient Remboursement sécu (sur la base du tarif conventionnel) A votre charge Remboursement mutuelle de base (à 100 % du tarif de la sécu, pas de remboursement des 1 € de participation forfaitaire) Remboursement mutuelle + (100 à 400 % du tarif de la sécu)
Consultation généraliste 23 € 15,10 € 7,90 € 6,90 € de 6,90 € à 7,90 €
Consultation généraliste (maternité ou ALD) 23 € 22 € 1 € 0 € 0 à 1 €
Consultation spécialiste 25 € 16,50 € 8,50 € 7,50 € de 7,50 € à 8,50 €
Consultation spécialiste avec dépassements d'honoraires 65 € 16,50 € 48,50 € 7,50 € de 7,50 € à 48,50 €

Bon à savoir : un contrat de mutuelle responsable doit respecter certaines conditions de remboursement. Par exemple, en cas de consultation, la mutuelle doit obligatoirement prendre en charge le ticket modérateur. Par contre, elle ne doit pas rembourser les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins. La participation forfaitaire de 1 € est également exclue.

Nous pouvons, si vous le souhaitez, vous mettre en relation avec un ou plusieurs spécialistes de la mutuelle santé. Ils pourront vous proposer un devis gratuit et sans engagement.

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